ត្រូវច្រកចូលក្នុងស្រោមសំបុត្របិទជិត ពេលចប់ការប្រឡង
MED ស្ថានីយទី 04 | ការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ | |
ប្រធានបទ | អាការះពិបាកដកដង្ហើម/ហត់ | |
ថ្ងៃខែ និងពេលម៉ោងប្រឡង | ថ្ងៃ ខែ ឆ្នាំ ម៉ោង៖ ព្រឹក/ ល្ងាច | |
បេក្ខជន | ឈ្មោះ | ភេទ អាយុ |
លេខសម្គាល់ | លេខសម្ងាត់ | |
មេប្រយោគ | ឈ្មោះ | ហត្ថលេខា |